佛山医保一体化改革方案今天正式实行，在佛山参保的无论是职工还是居民，所享受的医保待遇都会统一，但是两者在缴缴费方面都有些调整。这两天咨询医保一体化的留言源源不断，社保哥来为大家解惑解惑。

职工和居民医保的小区别

按照目前高明的医保缴费模式，职工月度缴费方式是个人、用人单位分别承担一部分，每个月至少都要几百元，一年总费用几千元。而对于居民年度缴费，2015 年是 298 元，2016 年是 308 元。当然，大家所享受的医保待遇也有所不同。比如说，看病报销，职工的报销比例较高，居民的报销比例较低。

但是根据新的改革方案，明年享受参保人的待遇都统一了，大家的报销比例都会一样。而且，佛山在全省还是率先推行的城市。

 壹 

▌为什么佛山会成为全省大胆改革医保制度的排头兵？

社保哥：佛山市推进医保一体化是促进社会公平、惠及广大群众的必然要求，目前已具备较充分的条件：

■ 较强的经济实力。佛山市 GDP 达到中等发达国家标准，人均地方公共财政预算收入和居民可支配收入连年提高，各级政府有能力提供财力保障，企业和群众也有能力参与改革。

■ 坚实的政策基础。职工医保和居民医保的制度模式、待遇项目、基金管理、经办服务等基本一致，待遇差距逐年缩小。

在这个大背景之下，佛山市将医保一体化改革写进「十三五」规划纲要，并作为今年市政府的重点工作之一，启动医保一体化改革，使佛山参保人享有均等的、较高保障水平的医疗保险服务。

 贰 

▌这次医保改革，不仅是统一待遇这么简单，还实现哪「五个统一」？

社保哥：「五个统一」即统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一基金管理、统一经办管理。跟参保人密切相关的是「统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇」，「统一基金管理、统一经办管理」是对我们政府机构的要求。

「统一覆盖范围」是指改革后不再区分职工医保和居民医保，佛山市只有一个医保制度，覆盖所有的参保人。

「统一筹资政策」是指建立缴费自然增长机制，职工身份参保人以上上年度在岗职工月平均工资为基数，居民以上上年度可支配收入为基数，筹集资金。

「统一保障待遇」是指参保人享受同样的医保待遇，包括住院、家床、门特、门慢、普通门诊、大病保险。其关键点就在于统一医保待遇。

 叁 

▌现在我们买职工医保，每个月有几十元到百几元不等是会发到我们社保卡中的个人账户的，这次档次的划分其实就是选择是否保留这个「个人账户」，其他待遇都是一样的：

社保哥：从 2017 年 1 月 1 日起，建立由基本医疗保险一档、二档构成的基本医疗保险一体化医保制度。基本医疗保险一档包括住院医疗待遇、家庭病床待遇、门诊特定病种待遇、门诊慢性病种待遇、普通门诊待遇、一次性生育医疗补贴和大病保险待遇；二档包括一档待遇和个人账户待遇。

总体而言，居民身份的参保人只参加一档，职工身份的参保人可参加一档或者二档，由用人单位整体选择。

 肆 

▌为什么说是一个制度性的突破？

社保哥：目前我们改革个人账户做法，是符合医保发展规律的。国家在 1998 年提出建立个人账户，目的是为了解决参保人普通门诊费用问题。

佛山市在 2008 年建立普通门诊制度以后，个人账户的功能日渐衰弱，每年有大量的资金在个人账户沉淀，不能有效发挥其作用，反而出现了很多套现的违规行为。

据了解，人社部改革思路是逐步淡化个人账户直至最终取消，同时通过开展普通门诊统筹替代个人账户功能。为了平稳过渡，我们没有采取一刀切的模式直接取消个人账户，而是用「老人老办法」的模式逐步过渡，即对改革前已退休的职工医保参保人继续发放个账，改革前已参加职工医保的职工医保参保人，退休后符合条件的也发放个人账户，但每月发放个人账户的金额是固化的。

而在改革后新参加佛山市基本医疗保险的职工身份参保人，退休后将不再发放个账。佛山市改革个账的思路已获得专家和省人社厅的认可。

 伍 

▌之前每年 7 月 1 日至次年 6 月 30 日，都已经被统称为社保年度，大家都习惯了，为什么这次会调整为从 1 月 1 日开始？

社保哥：佛山市这次改革后医疗保险的缴费与待遇享受年度从原来的每年 7 月 1 日至次年 6 月 30 日（社保年度）调整为每年 1 月 1 日至 12 月 31 日（自然年度）。所以居民参保人年缴费的时间对应发生改变，改为自然年度。

居民申报缴费时间从原来的 4-6 月改为每年的 10-12 月，因此 2016 年年底前要为 2017 年自然年度申报缴费。而且各项待遇的年度限额也会调整为按自然年度计算。

缴费年度的调整主要是适应预算管理的需要，这个在省的一体化改革方案中也是这么要求的。目前，社保基金预算都是按自然年度编制，将社保年度改成自然年度有利于基金的预算管理，对参保人没有什么影响，只是转换时有个衔接期。

 陆 

▌因为今年仍然沿用社保年度，居民参保人都已经交了 1 年的钱，但是明年开始按照自然年度，现在又要开始交钱了，那是否可以抵扣多交了明年上半年的费用？就是今年有参保，明年继续参保的，可以少交大概一半的费用？

社保哥：2017 年居民的医保缴费标准：根据一体化方案的规定，2017 年，佛山市居民参加医保缴费基数为佛山市上上年度居民可支配收入（38501 元/年），缴费费率分别为居民个人 1.2%、财政补贴部分费率 1.8%。

即 2017 年基本医疗保险的居民身份筹资标准为 1155 元/年，其中个人缴费 462 元/人，财政补助 693 元/人。根据规定，2017 年新参基本医疗保险的居民身份参保人个人按 462 元/人征缴；而 2016 年社保年度已参加居民医保的参保人，因已缴纳 2016 年 7 月至 2017 年 6 月的医疗保险费，因此只需按上述标准进行差额补缴，但由于 2016 年度各区缴费标准稍有差异，因此各区原参保居民 2017 年缴费标准为：禅城区和顺德区按 303 元/人征缴；南海区按 279 元/人征缴；高明区和三水区按 308 元/人征缴。

此外，2016 年 11 月底为新年度居民参保信息结转期。按照相关规定建立起正常的缴费增长机制，实际上职工的缴费每年随基数上升而略有上升的，居民改革前缴费标准是三年没有变化的，改革后也将每年随基数上升而略有上升。

 柒 

▌除了缴费数额有不调整，还有大家最关心的可以享受的医保待遇也都有变化，职工和居民分别会变成怎么样？

社保哥：一体化改革后，职工身份参保人将不设等待期，从参保次月起享受待遇，连续参保未满 3 个月的，年度最高支付限额为 5000 元，连续参保满 3 个月的，年度最高支付限额为 30 万元。居民身份参保人按年度参保，新生儿、新迁入佛山市户籍人员、新增民政特殊群体人员、刑满释放人员、退役士兵、中途转入佛山市就读学生可在年度内中途参保，也是从参保的次月起享受待遇。

对职工身份参保人来说，一体化改革基本保持了目前较高的待遇水平，还略有提升，具体体现在：部分门特病种、门慢病种报销比例提高；大病保险扩大支付范围等。

对于居民身份参保人而言，缴费略有提高，但是医疗待遇水平大幅提升，政策范围内报销比例从原来的平均 75% 左右提高到 90% 左右。

 捌 

▌以上提到一体化改革后，医保待遇有了新变化，特别是居民身份参保人方面，除了住院报销比例提高外，门诊特定病种和门诊慢性病种也增加了，小伙伴们都很关心，特别是一些老人家，可否具体介绍一下增加了哪些方面的病种待遇啊？

社保哥：从 2017 年 1 月起，佛山市将原来的门诊特定病种分开为门诊慢性病种和门诊特定病种两类。其中：门诊慢性病种是指治疗和治愈周期漫长、但治疗方案稳定的一类疾病。门诊特定病种是指治疗和治愈周期漫长，医疗费用较高的一类特殊疾病。这两类病种，经核准后，其门诊医疗费用是可以纳入统筹基金报销的。

居民参保人的门诊慢性、门诊特定病种的数量和报销比例提升到与职工一样。

居民身份参保人的门特病种新增加了 3 个，从原来的 13 个增加到 16 个；报销比例与住院一致，医疗费用报销不设起付标准，报销比例分别是：一类医疗机构 95%，二类医疗机构 90%，三类医疗机构 85%。其中恶性肿瘤、尿毒症门诊透析治疗等重特大疾病在三类医疗机构的报销比例为 90%。年度限额也按不同病种分为三档，低档限额为 4500-5500 元，中档限额 4-4.5 万元，高档限额为 10 万元。

居民身份参保人的门慢病种新增加了 15 个，从原来的 7 个增加到 22 个，医疗费用报销也不设起付标准，报销比例为：一类医疗机构 85%、二类医疗机构 80%、三类医疗机构 75%。主要是增加了高血压病、糖尿病等常见慢性病种列为门诊慢性病种，年度限额按不同病种分为 4500-15000 元。这些慢性病种的增加，将会大大解决居民参保人，特别是老人家，每个月门诊开药医疗费用支出高的问题。

 玖 

▌既然有这么好的待遇，那么要怎样申请？

社保哥：如果参保人符合门诊慢性、门诊特定病种资格条件的，可提供有效身份证明原件及复印件、近期相关病历资料原件及复印件到市内指定医疗机构申请门诊慢性、门诊特定病种待遇，指定医疗机构根据准入标准确认参保人是否符合享受门诊慢性、门诊特定病种待遇的资格条件。

如参保人同时符合两个或以上门诊慢性、门诊特定病种确认条件的，可提供相应的资料同时申请多个门诊慢性、门诊特定病种；需要申请增加其他病种的，申办流程与初次申请相同。

目前全市共指定了 49 家定点医疗机构可受理门诊慢性、门诊特定病种待遇申请业务，参保人 2016 年 12 月开始可根据相关病种的规定选择对应的指定医疗机构进行申请。